学籍资料收集表

为准确建立您的学籍档案，请如实填写以下信息。

学生姓名

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性别

男

女

保密

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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政治面貌

中共党员

共青团员

群众

其他

家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

家长或监护人姓名

____________

家长或监护人联系电话

____________

所在学院

文学院

理学院

工学院

商学院

医学院

艺术学院

法学院

其他

所学专业

____________

班级/学号

____________

入学日期

日期 ____________

学制

四年制

五年制

三年制

两年制

其他

辅导员/班主任姓名

____________

辅导员/班主任联系电话

____________

户籍类型

城镇

农村

籍贯（省/市/县）

____________

是否住宿

是

否

宿舍楼号及房间号

____________

请上传身份证正反面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传录取通知书扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传近期一寸免冠证件照

【选择文件】(5MB以内)

是否有既往病史

是

否

如有，请简要说明

____________

是否已购买学生医疗保险

是

否

个人特长或兴趣爱好

____________

在校期间希望加入哪些学生组织或社团？

学生会

志愿者协会

学术科技类社团

文艺体育类社团

暂不加入

您的电子邮箱

____________

本人承诺以上所填信息真实有效，并签名

请在此处签名

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