教辅领用备案表
为规范教辅资料管理，准确记录领用情况，请填写本备案表。请根据实际情况如实填写，感谢您的配合。
领用人姓名
____________
领用人身份
教师
学生
行政人员
其他
所属部门/班级
____________
教辅资料名称
____________
教辅资料ISBN/内部编号
____________
资料类型
教材
练习册
参考书
试卷集
其他
领用用途
教学使用
个人学习
课题研究
资料存档
其他
领用日期
日期 ____________
预计使用时长
1周内
1个月
1个学期
1学年
长期
领用数量
____________
领取方式
现场领取
仓库调拨
部门分发
邮寄
发放人/经手人
____________
资料状态
全新
九成新
有使用痕迹
有缺损
若资料有缺损，请说明情况（可多选）
封面破损
内页缺失
字迹模糊
装订问题
其他
其他缺损情况说明
____________
是否需要归还
是
否
预计归还日期
日期 ____________
备注（如特殊说明或要求）
____________
本次领用是否涉及费用
是（请填写费用）
否
涉及费用金额及说明
____________
费用结算状态
已结清
挂账待结
无需结算
您是通过何种渠道知晓该教辅资料的
学校通知
同事/同学推荐
自行查找
图书馆目录
其他
请对本次领用流程的便捷性进行评分（1-5分，1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对教辅资料管理工作的意见或建议
____________
领用人签字确认
请在此处签名
签字日期
日期 ____________
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