成绩复核备案表

申请人姓名

学号

所属学院

专业班级

申请复核的课程名称

课程代码

课程类型

考试日期

考试形式

原成绩（分数）

授课教师姓名

您认为成绩存在问题的类型是？

请详细描述您认为成绩需要复核的具体理由和依据（如：某道题目的评分情况、与平时成绩的差异等）

请上传相关证明材料（如：试卷照片、作业截图、成绩单截图、沟通记录等）

您是否已与授课教师就成绩问题进行过沟通？

若已沟通，请简要说明沟通结果

您期望的复核结果处理方式是？

联系电话

电子邮箱

申请日期

您是否了解成绩复核的相关规定和可能的结果？

其他需要说明的情况

申请人签名（确认以上信息属实）