处分撤销登记表

本表用于申请撤销在校期间所受处分。请申请人如实、完整填写以下信息,我们将根据您的申请材料进行审核。
申请人姓名
    ____________
性别
学号
    ____________
所在学院/系部
文学院
理学院
工学院
商学院
医学院
法学院
艺术学院
其他
专业班级
    ____________
联系电话
    ____________
电子邮箱
    ____________
所受处分类型
警告
严重警告
记过
留校察看
开除学籍留校察看
处分下达日期
日期    ____________
处分文号
    ____________
做出处分决定的单位
    ____________
处分事由简述
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处分影响期结束日期
日期    ____________
处分期间表现情况(可多选)
学习态度端正,成绩显著进步
严格遵守校纪校规,无任何违纪行为
积极参加集体活动和社会实践
获得校级及以上奖励或表彰
担任学生干部或社团负责人,工作表现突出
其他
处分期间所获主要奖励或荣誉(请具体说明)
    ____________
当前学期/学年平均绩点
    ____________
辅导员/班主任姓名
    ____________
辅导员/班主任联系电话
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辅导员/班主任对申请人处分期间表现的总体评价
优秀
良好
合格
基本合格
申请撤销处分的具体理由
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是否已深刻认识错误并改正
是,已深刻认识并彻底改正
是,已基本认识并改正
仍在努力改正中
未来学习及行为规划承诺
    ____________
请上传处分决定书扫描件或照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传处分期间表现证明(如获奖证书、成绩单、辅导员评语等)
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
    ____________
申请日期
日期    ____________
申请人电子签名
请在此处签名

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