处分信息收集表

为了全面、准确地记录相关信息,请您根据实际情况填写本表。所有信息将被严格保密,仅用于内部管理与存档。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
学号/工号
    ____________
您当前的身份是?
学生
教职工
其他
所在院系/部门
    ____________
处分决定日期
日期    ____________
处分级别
警告
严重警告
记过
留校察看/留用察看
开除学籍/解除劳动关系
处分文件文号
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处分依据的主要规章制度是?
《学生手册》
《员工手册》
国家相关法律法规
其他
请简述主要违纪事实(时间、地点、经过)
    ____________
您是否承认上述违纪事实?
部分承认
您是否已收到正式的处分决定书?
是,已签收
是,但未签收
收到处分决定书的日期
日期    ____________
您是否已就该处分提出申诉?
计划提出
申诉提交日期(如已申诉)
日期    ____________
申诉处理结果(如已知晓)
维持原处分
减轻处分
撤销处分
尚未有结果
不适用
处分是否已记入个人档案?
不确定
预计处分影响期结束日期
日期    ____________
在处分期间,您是否参与了相关的教育或改正活动?
部分参与
请简述参与的教育或改正活动内容
    ____________
您对处分的认识与反思程度如何?
深刻认识错误,积极改正
认识错误,正在改正
认识不足,改正动力一般
不认同处分
请简述您未来的改正计划或努力方向
    ____________
您目前的学习/工作状态是否受到处分影响?
受到严重影响
受到一定影响
基本无影响
具体影响体现在哪些方面?(如评奖评优、晋升、心理状态等)
    ____________
您是否希望获得心理辅导或学业/职业发展方面的帮助?
是,非常需要
是,可以考虑
暂时不需要
您的联系电话
    ____________
您的电子邮箱
    ____________
紧急联系人姓名及电话
    ____________
本人确认以上所填信息属实。
请在此处签名

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