安全健康备案表
为了保障您的健康与安全，请如实填写以下信息，以便我们提供必要的支持与服务。
您的姓名
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性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）
是
否
您是否有以下过敏史？（可多选）
药物过敏
食物过敏
花粉/粉尘过敏
其他过敏
无
近14天内是否有发热、咳嗽、乏力等症状
是
否
近14天内是否有中高风险地区旅居史
是
否
是否已完成新冠疫苗全程接种
是
否
未接种
请填写紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
您是否定期进行健康体检
每年一次
每两年一次
不定期
从不
您通常通过哪些渠道获取健康知识？（可多选）
医疗机构
网络/社交媒体
书籍/报刊
家人朋友
单位/社区宣传
其他
请评估您近期的整体健康状况（1为非常差，5为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
是否了解并同意在紧急情况下授权使用本表健康信息
是
否
您是否吸烟
是
否
已戒烟
您是否饮酒
是，经常
是，偶尔
否
您每周进行体育锻炼的频率是
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否有其他需要特别说明的健康状况或注意事项？
____________
请上传最新的健康体检报告（如有）
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息真实有效，并授权在必要时使用。
请在此处签名
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