健康信息登记表
为了全面了解您的健康状况，以便提供更好的健康管理建议，请如实填写以下信息。本问卷所有信息将严格保密。
您的姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
您是否有已知的药物过敏史？
是
否
若有药物过敏史，请具体说明过敏药物
____________
您是否有食物过敏史？
是
否
若有食物过敏史，请具体说明过敏食物
____________
您是否吸烟？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒？
从不饮酒
偶尔社交性饮酒
每周1-3次
几乎每天饮酒
您每周进行中等强度以上运动的频率是？
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
是
否
若有慢性病史，请具体说明疾病名称及确诊时间
____________
您是否有手术史？
是
否
若有手术史，请说明手术名称及年份
____________
您是否有家族遗传病史（如癌症、心血管疾病等）？
是
否
若有家族遗传病史，请具体说明
____________
您近一年内是否接种过疫苗？
是
否
若接种过疫苗，请说明疫苗种类
____________
您近期的睡眠质量如何？
很好，一觉到天亮
一般，偶尔醒来
较差，难以入睡或易醒
很差，经常失眠
您近期的食欲如何？
很好
正常
较差
很差
您近期的情绪状态如何？
非常积极乐观
比较稳定
偶尔焦虑或低落
经常感到压力或抑郁
您最近一次体检是什么时候？
半年内
一年内
1-3年前
超过3年未体检
您希望通过本健康登记获得哪些方面的建议或帮助？（可多选）
饮食营养
运动健身
慢性病管理
心理健康
睡眠改善
体检项目推荐
其他
若选择“其他”，请具体说明
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您目前最关心的健康问题是什么？
____________
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