晨午检健康登记表

为了您和他人的健康，请如实填写以下信息。

姓名

____________

检查日期

日期 ____________

检查时间

时 ____________

分 ____________

您是学生还是教职工？

学生

教职工

班级/部门

____________

当前体温（℃）

36.5及以下

36.6-37.2

37.3-37.9

38.0及以上

今日是否有以下症状？（可多选）

咳嗽

咽痛

乏力

鼻塞/流涕

头痛

肌肉酸痛

腹泻

无上述症状

过去24小时内，是否服用过退烧、感冒或止咳药物？

是

否

今天是否感觉身体不适，影响正常学习/工作？

是，有明显不适

是，有轻微不适

否，感觉正常

同住家人今日是否有发热或上述症状？

是

否

不清楚

过去7天内，是否有中高风险地区旅居史？

是

否

过去7天内，是否接触过来自中高风险地区的人员？

是

否

不清楚

您的新冠疫苗接种情况是？

未接种

已接种第1针

已接种第2针

已接种加强针

您今日是否携带了备用口罩？

是

否

您认为今天的通风情况如何？

良好

一般

较差

请对您昨晚的睡眠质量进行评分（1-5分，1分最差，5分最好）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

其他需要说明的情况（如无请填“无”）

____________

本人承诺以上信息真实准确

请在此处签名

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