体温登记表

为了保障公共卫生安全，请如实填写您的体温及相关信息。本信息将严格保密。

您的姓名

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性别

男

女

保密

登记日期

日期 ____________

登记时间

时 ____________

分 ____________

当前体温（单位：℃）

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体温测量方式

腋下

口腔

耳温

额温

今日是否有以下症状？

无任何症状

发热（体温≥37.3℃）

咳嗽

咽痛

乏力

其他不适

过去14天内，您是否有以下情况？

无

去过中高风险地区

接触过确诊/疑似病例

接触过有发热或呼吸道症状者

参加过大型聚集活动

今日健康码状态

绿码

黄码

红码

您的手机号码

____________

当前所在地址

省份

城市

区/县

详细地址

您是否已完成新冠疫苗接种？

未接种

已接种第一针

已接种第二针

已完成加强针

您是否已进行核酸检测？

今日已做

3天内已做

7天内已做

未做

最近一次核酸检测日期

日期 ____________

最近一次核酸检测结果

阴性

阳性

待出结果

未检测

同住人健康状况（如有异常请说明）

____________

您是否同意以上信息真实有效？

是

否

请确认签名

请在此处签名

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