发热备案表
为了有效监测和管理发热情况，保障公共卫生安全，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
填报人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
是否为在校学生或在园儿童？
是
否
学校/幼儿园/单位名称
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您目前是否出现发热症状（体温≥37.3℃）？
是
否
发热开始日期
日期 ____________
最高体温范围
37.3℃-38.0℃
38.1℃-39.0℃
39.1℃及以上
除发热外，是否伴有以下症状？（可多选）
咳嗽
咽痛
乏力
鼻塞/流涕
肌肉酸痛
头痛
腹泻
其他
如选“其他”，请具体说明
____________
近14天内是否有国内中高风险地区旅居史？
是
否
不确定
近14天内是否有境外旅居史？
是
否
不确定
近14天内是否接触过确诊或疑似病例？
是
否
不确定
是否已完成新冠疫苗全程接种？
是
否
未接种
目前是否已就医？
是，已就诊
是，已自我用药
否，未就医
就诊医院名称
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初步诊断结果
____________
是否已进行核酸检测？
是，已检测
是，已预约
否
最近一次核酸检测日期
日期 ____________
核酸检测结果
阴性
阳性
待出结果
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
其他亲属
朋友/同事
其他需要说明的情况
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