体温监测收集表
您好，为配合健康监测工作，请如实填写以下体温及相关信息。本数据仅用于统计，我们将严格保密。
姓名
____________
性别
男
女
监测日期
日期 ____________
测量时间
时 ____________
分 ____________
体温（℃）
____________
测量部位
腋下
口腔
耳温
额温
今日是否有咳嗽、乏力、咽痛等症状？
是
否
若出现症状，请选择具体表现（可多选）
咳嗽
乏力
咽痛
流涕
肌肉酸痛
其他
其他症状请具体说明
____________
今日是否服用退烧药或感冒药？
是
否
今日是否有与发热或呼吸道症状人员的密切接触史？
是
否
密切接触者姓名（若无请填“无”）
____________
当前所在地（省/市/区）
省份
城市
区/县
详细地址
今日健康码状态
绿码
黄码
红码
今日行程码状态
绿色箭头
带*号
其他异常
请评估您今日的整体健康状况（1为非常差，5为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
近期（7天内）是否有中高风险地区旅居史？
是
否
近期旅居史具体地点（若无请填“无”）
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是否已完成新冠疫苗全程接种？
是
否
未接种
是否已完成加强针接种？
是
否
不适用
您认为本次体温监测的必要性如何？
非常必要
必要
一般
不太必要
完全没必要
对于体温监测工作，您有何意见或建议？
____________
填报人联系电话
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
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