症状登记表

您好,为了准确评估您的健康状况,请根据近期的真实感受填写以下信息。所有数据将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
您目前最主要的症状是什么?
发热
咳嗽
乏力
头痛
肌肉酸痛
咽痛
鼻塞/流涕
胸闷/气短
恶心/呕吐
腹泻
其他
该症状已持续多长时间?
1天以内
1-3天
4-7天
1-2周
2周以上
症状的严重程度如何?
轻微,不影响日常生活
中度,部分影响日常生活
严重,严重影响日常生活
除主要症状外,您是否还有以下伴随症状?(可多选)
畏寒/寒战
盗汗
食欲不振
嗅觉/味觉减退
头晕
关节痛
皮疹
结膜充血
无其他伴随症状
您的体温(腋下)最高达到过多少?
37.3°C以下
37.3°C - 38.0°C
38.1°C - 39.0°C
39.1°C以上
未测量
是否有呼吸困难或胸痛?
近期是否有过外地旅行史?
如有旅行史,请说明具体地点和时间
    ____________
近期是否接触过有类似症状的人?
不确定
如有接触,请简要描述情况
    ____________
您是否有以下基础疾病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
慢性肺部疾病(如哮喘、慢阻肺)
慢性肝病
慢性肾病
免疫系统疾病
肿瘤
您是否正在服用任何药物?
如有服药,请列出药物名称
    ____________
您是否有药物或食物过敏史?
如有过敏史,请说明过敏原
    ____________
您的职业是?
学生
上班族
医护人员
服务业人员
自由职业
退休
其他
请填写您的联系电话
    ____________
请填写您的现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您希望通过何种方式获取后续健康建议?
电话回访
短信通知
电子邮件
无需联系
请留下您的电子邮箱(选填)
    ____________
请补充任何您认为对评估病情有帮助的其他信息(选填)
    ____________

24题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建