您本次就诊的主要原因是什么？
常规体检
特定症状（如疼痛、咳嗽等）
慢性病复查
其他
您是否患有或曾经患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病（如冠心病、心衰）
脑血管疾病（如中风）
慢性肝病
慢性肾病
哮喘/慢阻肺
恶性肿瘤
精神心理疾病
结核病
风湿免疫性疾病（如类风湿关节炎）
以上均无
若患有上述慢性病，请具体说明诊断时间及目前控制情况
您是否有以下手术史？（可多选）
阑尾切除术
胆囊切除术
骨折内固定术
剖腹产/子宫切除术
心脏手术（如支架、搭桥）
肿瘤切除术
其他外科手术
无手术史
您是否有以下药物或食物过敏史？（可多选）
青霉素类抗生素
头孢类抗生素
磺胺类药物
阿司匹林
碘造影剂
海鲜
花生/坚果
花粉/尘螨
其他
无已知过敏
若有过敏史，请具体描述过敏反应（如皮疹、呼吸困难等）
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有以下疾病史？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病/心肌梗死
中风
恶性肿瘤
精神心理疾病
遗传性疾病
其他
无相关家族史
您是否有以下个人生活习惯？（可多选）
吸烟
饮酒
规律体育锻炼（每周≥3次）
熬夜（经常晚于23点睡觉）
饮食偏咸
饮食偏油腻
若吸烟/饮酒，请说明种类、频率及年限（如：每日吸烟20支，已10年）
您近一周的睡眠质量如何？
很好，入睡快，睡眠深
一般，偶尔失眠或易醒
较差，经常失眠或多梦
很差，几乎无法入睡
您近一个月的大小便情况是否正常？
均正常
大便异常（便秘/腹泻）
小便异常（尿频/尿急/尿痛）
均异常
女性患者请回答：您的月经/生育史情况（可多选）
月经规律
月经不规律
已绝经
有怀孕史
有生产史
有流产史
不适用
请列出您目前长期服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品），并说明用法用量
请补充任何您认为对医生诊断重要的其他健康信息或症状描述
本人确认以上所填病史信息真实准确，并授权医院在诊疗过程中使用。