体检复查信息收集表

为了跟进您的健康状况并提供必要的后续支持,请填写此体检复查信息收集表。我们将根据您提供的信息,为您安排合适的复查或健康指导。
您的姓名
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性别
出生日期
日期    ____________
联系电话
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您进行的是哪一类体检?
入职体检
年度常规体检
专项疾病筛查
个人健康检查
其他
本次体检的日期
日期    ____________
体检机构名称
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本次体检中,是否有需要复查的异常项目?
如有需要复查的异常项目,主要涉及哪些方面?(可多选)
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂血糖
心电图
B超(腹部/甲状腺等)
胸部X光/CT
肿瘤标志物
其他
请具体描述需要复查的异常指标或检查结果
    ____________
您是否已针对异常项目咨询过医生?
是,已咨询并拿到建议
是,但尚未得到明确建议
否,还未咨询
您目前是否有任何不适症状?
如有不适症状,请具体描述(如部位、性质、持续时间等)
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您过往是否有慢性病史或重大疾病史?
如有,请简要说明病史
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您的生活习惯如何?(可多选)
规律作息
经常熬夜
均衡饮食
饮食偏油腻/高盐
每周运动≥3次
几乎不运动
吸烟
饮酒
无不良嗜好
您希望以何种方式进行复查?
在原体检机构复查
由我们推荐合作医院
自行选择其他医院
暂不确定,先咨询
您希望预约复查的时间偏好是?
工作日
周末
均可
需要尽快安排
您期望的大致复查日期(可选)
日期    ____________
您对本次复查还有哪些特别的疑问或需求?
    ____________
您是否授权我们联系您,沟通复查安排及相关健康建议?
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
请上传本次体检报告中异常项目所在页的清晰照片或扫描件(可选)
【选择文件】(5MB以内)

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