体检安排收集表

为合理安排年度体检,请填写以下信息,以便我们为您提供更贴心的服务。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
员工编号/工号
    ____________
所属部门
技术部
市场部
销售部
人力资源部
财务部
行政部
产品部
其他
手机号码
    ____________
您希望参加体检的月份
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
您更倾向于在哪个时间段进行体检?
周一至周五上午
周一至周五下午
周六上午
周六下午
周日上午
周日下午
您希望体检机构位于哪个区域?
公司附近
住所附近
交通枢纽附近
无特殊要求
您是否有以下特殊检查需求?(可多选)
深度肠胃镜检查
心脏彩超
肿瘤标志物筛查
骨密度检测
幽门螺杆菌检测
无特殊需求
您是否有需要避开的特定体检日期?
如有,请说明具体日期或原因
    ____________
您是否需要安排家属(配偶/子女)一同体检?
如需安排家属,请填写家属姓名及与您的关系
    ____________
您是否有食物或药物过敏史?
如有,请详细说明过敏原
    ____________
您是否有慢性病史(如高血压、糖尿病等)?
如有,请简要说明病史及目前用药情况
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您是否处于备孕、怀孕或哺乳期?
不适用
您对本次体检的预算范围有何期望?
基础套餐(公司标准)
中等套餐(增加部分项目)
高级套餐(全面深度检查)
无要求,听从公司安排
您更倾向于哪种体检报告获取方式?
纸质报告邮寄
电子报告(邮件/APP)
现场领取
均可
您的电子邮箱(用于接收电子报告)
    ____________
您是否需要体检机构提供检后健康咨询或解读服务?
您对本次体检安排的其他意见或建议
请具体说明您的意见或建议
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