疫苗接种登记表
欢迎填写疫苗接种登记表，为确保接种安全、有效，请如实提供以下信息。
姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您本次接种的是哪种疫苗？
新冠病毒灭活疫苗
新冠病毒腺病毒载体疫苗
新冠病毒重组蛋白疫苗
流感疫苗
乙肝疫苗
其他
本次接种为第几剂次？
第一剂
第二剂
第三剂（加强针）
第四剂（加强针）
上一剂次接种日期
日期 ____________
您是否有以下情况？
对疫苗的任何成分过敏
既往接种同类疫苗出现严重过敏反应
患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病
正在发热，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病
妊娠期及哺乳期妇女
以上均无
您是否患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
慢性呼吸系统疾病
恶性肿瘤
免疫缺陷疾病
其他慢性病
无
最近一周内是否有发热、咳嗽、咽痛等症状？
是
否
最近14天内是否有中高风险地区旅居史？
是
否
最近14天内是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病例？
是
否
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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您是否已阅读并理解《疫苗接种知情同意书》的全部内容？
是，已阅读并理解
否，需要工作人员解释
您是否自愿接种本次疫苗？
是，自愿接种
否
请在此处签名确认（或输入姓名）
请在此处签名
接种日期
日期 ____________
接种时间
时 ____________
分 ____________
接种单位名称
____________
接种医生/护士姓名
____________
接种后是否在留观区观察30分钟？
是
否
留观结束时间
____________
留观期间有无不适？
无
有
如有不适，请简要描述症状
____________
您希望通过哪种方式接收接种凭证？
短信
电子邮件
纸质凭证
无需凭证
接收凭证的手机号或邮箱
____________
其他需要说明的情况（如药物过敏史等）
____________
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