体检异常登记表

为便于对您的健康状况进行跟踪与管理,请如实填写本次体检发现的异常项目及相关信息。
体检日期
日期    ____________
体检者姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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联系电话
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本次体检为常规体检还是专项复查?
常规体检
专项复查
本次体检发现的异常项目主要涉及哪些系统?(可多选)
心血管系统
呼吸系统
消化系统
泌尿生殖系统
内分泌系统
血液系统
骨骼肌肉系统
神经系统
其他
请具体描述最主要的1-2项异常发现(如:血压偏高、血糖升高、肺部结节等)
    ____________
该异常发现是否为首次发现?
不确定
您目前是否有相关不适症状?
无症状
偶有轻微不适
有明显症状
症状持续且较重
如有症状,请简要描述
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您既往是否有相关病史或家族史?
有相关病史
有相关家族史
两者皆有
如有,请简要说明
    ____________
您目前的吸烟情况是?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您目前的饮酒情况是?
从不饮酒
已戒酒
偶尔少量
经常饮酒
您近期的运动频率是?
几乎不运动
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天运动
您近期的睡眠质量如何?
很好
一般
较差
很差
您近期的工作或生活压力如何?
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
体检后,您是否已咨询过医生?
是,已咨询专科医生
是,已咨询全科/社区医生
尚未咨询
计划近期咨询
医生给出的初步建议或诊断是什么?(如已咨询)
    ____________
您是否已开始接受相关治疗或干预?
是,已开始用药
是,已开始生活方式干预(如饮食、运动)
否,尚未开始
医生建议观察随访
请列出您目前正在长期服用的药物(包括处方药、非处方药、保健品等)
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您是否对某些药物或食物过敏?
如有,请说明过敏原
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您希望通过何种方式接收后续的健康管理建议或复查提醒?
短信
电话
电子邮件
微信/APP推送
无需提醒
请留下您希望接收信息的联系方式(如与联系电话不同)
    ____________
您对本次体检服务或健康管理有何其他意见或建议?
    ____________

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