为完善疫苗接种信息管理，保障公共卫生安全，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
本次接种的疫苗类型
新冠病毒疫苗
流感疫苗
乙肝疫苗
HPV疫苗
其他
本次疫苗接种时间
时 ____________
分 ____________
接种前14天内，您是否曾患急性疾病或处于慢性疾病急性发作期？
您是否有严重神经系统疾病史（如癫痫、吉兰-巴雷综合征等）？
接种后，您是否出现以下常见不良反应？（可多选）
接种部位疼痛/红肿
乏力
头痛
肌肉酸痛
发热（体温≥37.3℃）
恶心/呕吐
无任何不适
不良反应的严重程度如何？
轻微，可自行缓解
中度，需要休息
严重，需要就医
未出现不良反应