接种禁忌备案表

为保障您的健康与安全,请如实填写以下信息,以便医疗机构评估您的接种禁忌情况。
姓名
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性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否已知晓本次计划接种的疫苗名称?
计划接种的疫苗名称
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您是否有过任何疫苗的严重过敏反应史?
不确定
如有,请描述过敏反应的详细情况(如发生时间、症状等)
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您是否患有或曾经患有以下慢性疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病(如冠心病、心肌炎)
慢性呼吸系统疾病(如哮喘、慢阻肺)
免疫系统疾病(如红斑狼疮、类风湿)
神经系统疾病(如癫痫、格林巴利综合征)
恶性肿瘤
慢性肝病
慢性肾病
精神类疾病
无上述疾病
请详细说明上述所选疾病的当前控制情况、用药情况及最近一次复查时间
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您是否正处于急性疾病期(如发热、严重感染等)?
您近期(3个月内)是否使用过免疫抑制剂、化疗药物或大剂量糖皮质激素?
不确定
如近期使用过相关药物,请说明药物名称、剂量及使用原因
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您是否为妊娠期或哺乳期妇女?
是(妊娠期)
是(哺乳期)
您是否有出血性疾病(如血友病)或正在使用抗凝药物?
不确定
您既往接种同类疫苗时,是否出现过严重不良反应?
未曾接种过
如曾出现严重不良反应,请详细描述
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您是否对疫苗成分(如特定蛋白质、抗生素、佐剂等)已知过敏?
不确定
如已知过敏,请说明具体过敏原
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您是否有其他任何可能影响疫苗接种的健康状况或顾虑?
请详细描述您的健康状况顾虑或其他情况
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本次禁忌评估的主诉或主要理由
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请上传近期的相关病历、检查报告或诊断证明(如有)
【选择文件】(5MB以内)
填写本表的医疗机构名称
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评估医师姓名
    ____________
评估日期
日期    ____________
本人声明:以上所填内容均真实、准确、完整。 签名
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