您最近一次看牙医是什么时候？
6个月内
6个月至1年内
1-3年内
超过3年或从未看过
您是否有以下口腔问题或症状？（可多选）
牙龈出血
牙龈红肿
牙齿敏感（冷热酸甜）
口腔异味（口臭）
牙齿疼痛
牙齿松动
口腔溃疡
牙齿缺失
牙齿不齐
颞下颌关节不适（张嘴时弹响或疼痛）
以上均无
您是否有过牙齿矫正（如戴牙套）的经历？
是，已完成
是，正在进行
否，但计划进行
否，无此计划
您是否有过牙齿修复（如补牙、烤瓷牙、种植牙）的经历？
是，有补牙
是，有烤瓷牙/牙冠
是，有种植牙
否，没有
您是否有智齿？是否拔除？
有智齿，已全部拔除
有智齿，部分拔除
有智齿，未拔除
没有智齿
您是否有以下全身性疾病史？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
骨质疏松
凝血功能障碍（如血友病）
肝炎等传染性疾病
过敏史（请在下题具体说明）
无
请具体说明您的过敏史（如药物、食物等），若无请填“无”。
您目前是否正在服用以下药物？（可多选）
抗凝药（如阿司匹林、华法林）
降压药
降糖药
骨质疏松治疗药物（如双膦酸盐）
免疫抑制剂
抗生素
无
您希望通过本次登记或未来的口腔检查，主要解决什么问题或达成什么目标？
请对您目前的口腔健康状况进行整体评分（1分非常差，10分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★