心肺健康信息登记表
欢迎填写心肺健康登记表，本表旨在收集您的健康信息，以便进行初步评估。所有信息将严格保密。
您的姓名
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性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
联系电话
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您是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
您每周进行中等强度以上运动的频率是？
从不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否有被医生诊断过高血压？
是
否
不确定
您是否有被医生诊断过高血脂？
是
否
不确定
您是否有被医生诊断过糖尿病？
是
否
不确定
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中，是否有心脏病（如心肌梗死）病史？
是
否
不清楚
您最近一个月是否经常感到胸闷或胸痛？
从未有
偶尔有
经常有
总是有
您最近一个月是否经常感到心悸或心慌？
从未有
偶尔有
经常有
总是有
您最近一个月是否经常感到呼吸急促或气短？
从未有
偶尔有
经常有
总是有
您最近一个月是否经常感到头晕或晕厥（眼前发黑）？
从未有
偶尔有
经常有
总是有
您是否曾在运动或情绪激动时，出现上述不适症状加重的情况？
是
否
不适用
您目前是否正在服用任何处方药？如有，请列出药物名称。
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您是否有已知的药物或食物过敏史？如有，请说明。
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您最近一次测量血压是在什么时候？
一周内
一个月内
三个月内
超过三个月
从未测量
如果知晓，请填写您最近一次测量的血压值（如：120/80 mmHg）。
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您最近一次进行心电图检查是在什么时候？
半年内
一年内
三年前
从未做过
记不清
您最近一次进行心脏彩超检查是在什么时候？
半年内
一年内
三年前
从未做过
记不清
您最近一次进行血脂检查（胆固醇、甘油三酯等）是在什么时候？
半年内
一年内
三年前
从未做过
记不清
您是否有过心脏手术史（如支架、搭桥）？
是
否
您是否有其他需要说明的慢性病史或健康问题？
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您希望通过本次登记，了解或咨询哪些与心肺健康相关的问题？
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