防触电备案表

为确保用电安全，规范电气作业管理，请根据实际情况填写本备案表。所有信息将用于安全备案与风险评估。

备案单位/项目名称

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作业地点

省份

城市

区/县

详细地址

计划作业开始日期

日期 ____________

计划作业结束日期

日期 ____________

作业类型

高压设备检修

低压线路敷设

配电室维护

临时用电接入

其他电气作业

作业内容简述

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现场负责人姓名

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现场负责人联系电话

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作业人员是否持有有效电工证？

是，全部持有

是，部分持有

否

计划采取的主要防触电措施（可多选）

停电、验电、挂接地线

设置安全围栏及警示标志

穿戴绝缘手套、绝缘鞋

使用绝缘工具

专人监护

其他

其他补充安全措施说明

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是否涉及临近带电体作业？

是

否

若是，请说明带电体电压等级及安全距离

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恶劣天气（如雷雨、大风）是否停止作业？

是

否

视情况而定

是否已制定应急预案？

是

否

应急预案简述或预案编号

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作业前是否已进行安全技术交底？

是

否

安全交底日期

日期 ____________

现场是否配备合格急救药箱？

是

否

本次作业主要风险点分析

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您认为本次作业的总体风险等级是？

低风险

中风险

高风险

备案人姓名

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备案人部门/职务

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备案日期

日期 ____________

备案人签字

请在此处签名

本表是否已提交安全管理部门审核？

是

否

安全管理部门审核意见（如已提交）

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请上传相关作业方案或图纸（如有）

【选择文件】(5MB以内)

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