消防设施备案表

为确保消防安全，请如实填写以下消防设施备案信息。

单位/场所名称

____________

单位/场所详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

场所类型

住宅建筑

公共建筑

商业建筑

工业建筑

仓储建筑

其他

消防安全责任人姓名

____________

消防安全责任人联系电话

____________

建筑物竣工/投入使用日期

日期 ____________

建筑物总层数

1-3层

4-6层

7-9层

10层及以上

建筑物耐火等级

一级

二级

三级

四级

未明确

已设置的消防设施（可多选）

室内消火栓系统

室外消火栓系统

自动喷水灭火系统

火灾自动报警系统

应急照明及疏散指示系统

防烟排烟系统

灭火器

消防水池/水箱

消防电梯

其他

室内消火栓系统是否完好有效？

是

否

未设置

自动喷水灭火系统是否完好有效？

是

否

未设置

火灾自动报警系统是否完好有效？

是

否

未设置

应急照明及疏散指示标志是否完好有效？

是

否

未设置

安全出口、疏散通道是否畅通？

是

否

是否制定灭火和应急疏散预案？

是

否

上次消防设施全面检测日期

日期 ____________

是否委托具备资质的消防技术服务机构进行维护保养？

是

否

消防技术服务机构名称（如委托）

____________

是否组织员工进行过消防演练？

是，最近一年内

是，一年以前

否

最近一次消防演练日期

日期 ____________

是否明确各楼层、区域的消防安全员？

是

否

存在的消防安全隐患或需要说明的问题（如无，请填“无”）

____________

请上传消防设施平面布置图（可选）

【选择文件】(5MB以内)

请上传消防设施维护保养记录（可选）

【选择文件】(5MB以内)

填报人电子签名

请在此处签名

填报日期

日期 ____________

26题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建