请假离校备案表
为了规范学生请假离校流程，保障学生安全，请如实填写以下信息。
姓名
____________
性别
男
女
学号
____________
所在院系
文学院
理学院
工学院
商学院
医学院
艺术学院
其他
专业班级
____________
联系电话
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
请假类型
事假
病假
实习/实践
家庭事务
其他
计划离校日期
日期 ____________
计划返校日期
日期 ____________
请假总天数
____________
离校期间目的地
省份
城市
区/县
详细地址
离校期间住宿地址（如与目的地不同）
____________
请假事由详细说明
____________
证明材料（如病假条、实习通知等，请拍照或扫描上传）
【选择文件】(5MB以内)
离校期间交通工具
火车
飞机
长途汽车
自驾
其他
车次/航班号（如适用）
____________
离校期间是否有人陪同
是
否
陪同人姓名及关系（如有人陪同）
____________
是否已告知家长/监护人
是
否
家长/监护人联系方式
____________
离校期间是否保持通讯畅通
是
否
本人承诺离校期间遵守法律法规和校纪校规，注意人身财产安全。
____________
学生签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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