意外伤害登记表
为保障您的权益，请如实填写本次意外伤害事件的相关信息。
伤者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您与伤者的关系
本人
亲属
同事/同学
朋友
目击者
其他
意外发生日期
日期 ____________
意外发生时间
时 ____________
分 ____________
意外发生地点
省份
城市
区/县
详细地址
意外发生场景
工作/学习场所
家庭
公共场所（如商场、街道）
交通道路
体育/娱乐场所
其他
意外发生时的活动
工作/学习
通勤途中
家务
休闲/运动
其他
受伤部位（可多选）
头部
面部
颈部
上肢
手部
胸部
腹部
背部
下肢
脚部
其他
初步伤情判断
轻微擦伤/挫伤
割伤/裂伤
扭伤/拉伤
骨折/骨裂
烧伤/烫伤
异物入体
意识不清
其他
请简要描述意外发生的经过
____________
现场是否有人目击
是
否
目击者姓名及联系方式（如有）
____________
是否已进行现场急救
是，已进行
否，未进行
现场急救措施（如有）
____________
是否已就医
是，已就医
否，未就医
就诊医院名称
____________
初步诊断结果
____________
当前处理状态
已自行处理
正在医院治疗
已住院
已出院
其他
是否已报警
是
否
报警回执编号或警局信息（如有）
____________
已通知的相关方（可多选）
家人
单位/学校
保险公司
其他
请上传伤处照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传病历、诊断证明或费用单据
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
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