伤病处理信息收集表

您好,为了妥善记录和处理您的伤病情况,请根据实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密,仅用于内部处理与关怀。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
员工/学号/身份证号
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您目前所处的环境是?
家中
工作/学习场所
公共场所
医院/诊所
其他
伤病发生日期
日期    ____________
伤病发生时间(大致)
时    ____________
分    ____________
伤病发生的主要类型是?
意外伤害(如摔倒、碰撞)
突发疾病(如腹痛、晕厥)
慢性病急性发作
运动损伤
其他
请简要描述伤病发生的过程和具体情况
    ____________
伤病主要影响的身体部位是?(可多选)
头部
颈部
上肢(手臂、手)
躯干(胸、腹、背)
下肢(腿、脚)
全身性不适
其他
您目前的疼痛或不适程度如何?
轻微,不影响活动
中度,活动受限
严重,无法活动
剧痛,难以忍受
目前已采取的处理措施有哪些?(可多选)
自行休息
冰敷/热敷
使用非处方药
前往医疗机构就诊
已联系相关人员(如主管、校医)
尚未处理
其他
是否已前往医疗机构就诊?
是,已就诊
否,但计划前往
否,暂不计划
若已就诊,请填写就诊医院/诊所名称
    ____________
若已就诊,医生诊断结果或建议是什么?
    ____________
目前是否需要紧急医疗援助?
是,需要立即呼叫急救
否,暂时不需要
请列出您已知的药物过敏史
    ____________
请列出您目前正在服用的长期药物
    ____________
此次伤病是否与工作/学习活动相关?
是,直接相关
可能有关
否,完全无关
如有目击者,请提供其姓名和联系方式
    ____________
请上传伤病部位的照片(如有)
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关医疗单据(如病历、缴费单)的照片
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您希望我们后续如何与您联系?
电话
短信
电子邮件
微信/其他即时通讯工具
对于此次伤病处理,您还有其他需要说明的情况或诉求吗?
    ____________

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