安全统计登记表

为了全面评估和持续改进安全管理水平,我们需要收集相关安全数据。请您根据实际情况如实填写,所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。
您所在的部门/单位
生产部
技术部
行政部
仓储物流部
研发部
其他
您在本单位的工作年限
1年以下
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
本次统计周期起始日期
日期    ____________
本次统计周期截止日期
日期    ____________
本统计周期内,您是否参与过任何安全培训?
本统计周期内,您参与过哪些类型的安全培训?(可多选)
消防安全
用电安全
化学品安全
设备操作安全
交通安全
急救知识
职业健康
应急预案演练
其他
本统计周期内,您是否发现过任何安全隐患?
请简要描述您发现的安全隐患(如无,请填“无”)
    ____________
该隐患是否已上报并得到处理?
已上报并处理
已上报待处理
未上报
不适用
本统计周期内,您是否遭遇或目击过安全未遂事件(差点发生的事故)?
请简要描述该未遂事件(如无,请填“无”)
    ____________
本统计周期内,您是否因工作原因导致身体不适或受伤?
是,有受伤
是,有轻微不适(如肌肉酸痛)
您认为目前工作场所的安全防护设施(如灭火器、防护栏、安全标识等)是否充足有效?
非常充足有效
基本充足有效
部分不足或失效
严重不足
不了解
您是否清楚所在岗位的安全操作规程?
非常清楚
基本清楚
部分不清楚
完全不清楚
您认为当前的安全管理制度和规定是否合理且易于执行?
非常合理且易于执行
基本合理
部分不合理或难以执行
非常不合理
不了解
您是否了解在发生紧急情况(如火灾、泄漏)时的应急疏散路线和集合点?
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
请对您所在部门/单位的安全文化氛围进行评分(1分表示非常差,5分表示非常好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向同事推荐遵守当前的安全规章制度?(0-10分,0分表示完全不可能,10分表示极有可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前安全管理最需要改进的方面是?(可多选)
安全培训的频次与质量
安全防护设施的维护与更新
安全隐患的排查与整改效率
安全规章制度的完善与宣传
管理层的安全重视程度
员工的安全意识与参与度
应急预案的实用性与演练
其他
对于改进本单位的安全管理工作,您有何具体建议?
    ____________
本次填写的信息是否真实有效?
是,信息真实有效
请签名确认
请在此处签名

22题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建