健康统计收集表

欢迎参与本次健康统计调查。本问卷旨在收集基础健康信息,所有数据仅用于统计分析,并将严格保密。请根据您的实际情况填写。
您的性别
其他
不愿透露
您的年龄段
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56-65岁
66岁及以上
您目前的身高范围
150cm以下
150-159cm
160-169cm
170-179cm
180-189cm
190cm及以上
您目前的体重范围
40kg以下
40-49kg
50-59kg
60-69kg
70-79kg
80-89kg
90-99kg
100kg及以上
您如何评价自己目前的体重状况?
偏瘦
正常
超重
肥胖
您过去一年内是否进行过常规体检?
是,每年一次
是,但超过一年一次
否,从不体检
记不清
您目前是否有以下长期服用的药物或保健品?(可多选)
降压药
降糖药
降血脂药
维生素/矿物质补充剂
中草药/保健品
其他处方药
您是否有已知的食物或药物过敏史?
是,食物过敏
是,药物过敏
是,两者都有
否,无过敏史
不确定
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
每天吸烟
您每周饮酒的频率如何?
从不饮酒
每月少于一次
每月1-3次
每周1-2次
每周3次或以上
您通常选择哪些饮品?(可多选)
白开水
咖啡
含糖饮料(如可乐、果汁)
无糖饮料
牛奶或豆浆
其他
您平均每周进行中等强度以上运动(如快走、跑步、游泳)的次数是?
0次
1-2次
3-4次
5次或以上
您平均每天的睡眠时长大约是?
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
您如何评价自己近一个月的睡眠质量?
非常好
较好
一般
较差
非常差
您的工作或学习状态是否需要长时间使用电脑/手机?
是,几乎全天
是,每天超过4小时
是,每天1-4小时
否,很少使用
您平均每天使用电子屏幕(包括娱乐)的总时长约为?
少于2小时
2-4小时
4-6小时
6-8小时
8小时以上
您是否有佩戴眼镜或隐形眼镜?
是,近视眼镜
是,远视/老花镜
是,隐形眼镜
否,视力正常无需矫正
否,但视力不佳未矫正
您近一个月是否经常感到疲劳或精力不足?
从不
很少
有时
经常
总是
您近一个月是否经常感到情绪低落、焦虑或压力大?
从不
很少
有时
经常
总是
当您感到身体不适(如感冒、头痛)时,通常会如何处理?
立即就医
自行服药观察
多休息多喝水,等待自愈
忽略不管
其他
您获取健康知识或信息的主要渠道是?
专业医疗机构/医生
互联网搜索
社交媒体/短视频
家人朋友
书籍杂志
很少关注
您是否为自己或家人购买过商业健康保险?
是,为自己购买
是,为家人购买
是,两者都有
否,没有购买
您是否定期监测自己的健康指标(如血压、血糖、体重)?
是,每天/每周监测
是,每月/每季度监测
是,每年体检时监测
否,从不监测
请从1到5分,评价您对自己整体健康状况的满意度(1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
关于保持或改善健康,您最希望获得哪方面的支持或信息?(选填)
    ____________

25题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建