床位号登记表
本表用于收集床位号信息，请根据实际情况填写。
您的姓名
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您的住院号/病历号
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入院日期
日期 ____________
所属科室/病区
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您的床位号
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床位类型
普通床位
加床
隔离床位
重症监护床位
其他
主管医生姓名
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责任护士姓名
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紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
其他
您对当前床位环境的满意度如何？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
您是否有特殊的床位需求？（如靠近窗户、远离洗手间等）
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您希望通过哪些方式获取床位相关通知？
护士口头通知
床头呼叫铃提示
病房公告栏
手机短信/APP
其他
其他需要说明的事项
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您是否已了解床位调换的相关规定？
是，已了解
否，不了解
预计出院日期
日期 ____________
您的医保类型
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陪护人员姓名（如有）
____________
陪护人员与您的关系
配偶
父母
子女
其他亲属
护工
朋友
其他
您对病房的安静程度是否满意？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
您对病房的卫生状况是否满意？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
您的主治医生查房时间通常是？
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您常服用的药物名称
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您是否需要协助进行每日生命体征测量？
是，需要
否，可以自理
您的过敏史
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您的既往病史
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您的饮食习惯或禁忌
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您是否已收到并阅读《住院须知》？
是
否
患者/家属签名确认
请在此处签名
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