退宿申请备案表
为了完善您的退宿流程，请如实填写以下信息，以便我们快速处理您的申请。
申请人姓名
____________
性别
男
女
保密
学号/工号
____________
身份类型
本科生
研究生
教职工
其他
所在院系/部门
____________
联系电话
____________
电子邮箱
____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
宿舍楼栋
1号楼
2号楼
3号楼
4号楼
5号楼
其他
宿舍房间号
____________
计划退宿日期
日期 ____________
退宿原因
毕业
实习/工作调动
家庭原因
宿舍调整
个人原因
其他
请简要说明退宿原因（若选择“其他”，请在此说明）
____________
是否已结清宿舍水电、网络等费用？
是
否
部分结清
宿舍钥匙、门禁卡等物品是否已交还？
是
否
部分交还
如有未交还物品，请在此说明
____________
宿舍内公共物品（如桌椅、床架等）是否完好？
完好无损
有轻微损坏
有严重损坏
如有物品损坏，请在此说明损坏情况及责任人
____________
个人物品是否已全部搬离？
是
否，部分物品暂存
否，需申请延期存放
预计全部搬离日期（若未全部搬离）
日期 ____________
是否已通知室友/同住人员？
是
否
退宿后是否需要开具住宿证明？
需要
不需要
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
父母
兄弟姐妹
配偶
朋友
其他
您是否了解退宿后相关押金退还流程？
是
否
请上传身份证/学生证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传宿舍物品交接确认单（如有）
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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