晚归备案表
为保障校园/社区安全管理，请需要晚归的同学/住户填写此备案表，以便我们了解情况并提供必要的协助。
您的姓名
____________
性别
男
女
学号/工号/住户编号
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所属院系/部门/楼栋
文学院
理学院
工学院
商学院
行政楼
1号楼
2号楼
3号楼
其他
联系电话
____________
宿舍/住址
省份
城市
区/县
详细地址
预计晚归日期
日期 ____________
预计返回时间
时 ____________
分 ____________
晚归主要原因
学习/自习
社团活动
兼职/实习
实验/项目
就医
亲友聚会
交通延误
其他
晚归具体地点（如：图书馆、实验室、公司名称等）
____________
同行人员姓名及联系方式（如无，请填“无”）
____________
负责老师/主管姓名及联系方式（如适用）
____________
返回交通方式
步行
自行车
电动车
公共交通
网约车/出租车
私家车
其他
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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与紧急联系人关系
父母
兄弟姐妹
配偶
同学/同事
朋友
其他亲属
是否需要特殊协助（如：夜间照明、门禁临时开放等）
是
否
请说明需要的具体协助（如选“是”）
____________
是否已告知室友/家人
是
否
其他需要说明的情况
____________
本人签名（确认以上信息属实）
请在此处签名
填写日期
日期 ____________
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