水电报修登记表
您好！为了快速、准确地处理您的报修请求，请如实填写以下信息。
您需要报修的是哪一类问题？
水相关问题
电相关问题
水电混合问题
您的姓名
____________
您的联系电话
____________
请选择或输入报修地址
省份
城市
区/县
详细地址
您所在的楼栋/单元是？
1栋
2栋
3栋
4栋
5栋
其他
您的房间号/门牌号
____________
报修问题的紧急程度如何？
非常紧急（如漏水严重、断电等，需立即处理）
紧急（影响正常生活，希望尽快处理）
一般（问题存在，但不影响基本生活）
问题首次发现日期
日期 ____________
问题首次发现时间
时 ____________
分 ____________
问题是否持续存在？
是，一直存在
否，时有时无
请详细描述您遇到的问题（例如：厨房水龙头漏水、卧室插座无电等）
____________
您是否已尝试过自行处理？（可多选）
是，已尝试但未解决
是，已暂时解决
否，未尝试
不清楚如何处理
在您方便的时间段，维修人员何时可以上门？
工作日 9:00-12:00
工作日 13:00-17:00
周末 9:00-12:00
周末 13:00-17:00
其他时间（请备注）
其他时间备注（如选择“其他时间”）
____________
您希望如何接收维修进度通知？
电话
短信
微信
无需通知
请上传能清晰反映问题的照片或视频（最多3张）
【选择文件】(5MB以内)
房屋目前是否有人居住？
是，长期居住
是，偶尔居住
否，空置
报修地址是否有宠物？
是
否
不确定
宠物情况备注（如有）
____________
您是否是业主本人？
是，业主本人
否，我是租客
否，我是家属/朋友
业主姓名（若非业主本人填写）
____________
业主联系电话（若非业主本人填写）
____________
您对本次报修服务的整体预期满意度是？(1分最低，5分最高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
其他需要补充说明的情况
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请签名确认以上信息属实
请在此处签名
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