助学金备案表
为准确收集信息、完成助学金备案，请如实填写以下内容。所有信息将严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
学号
____________
所在学院
文学院
理学院
工学院
医学院
商学院
法学院
艺术学院
其他
专业班级
____________
身份证号码
____________
本人联系电话
____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭联系电话
____________
家庭主要经济来源
务农
务工
个体经营
工资收入
低保/救济
其他
家庭年收入范围
1万元以下
1-3万元
3-5万元
5-8万元
8万元以上
家庭主要困难情况（可多选）
家庭成员患重大疾病
单亲家庭
孤儿
家庭遭遇自然灾害
家庭人口多，劳动力少
其他
家庭人口总数
____________
家庭在读学生人数（含本人）
____________
是否已申请国家助学贷款
是
否
本学年已获资助情况
无
国家助学金
社会助学金
学校奖学金
其他
申请助学金等级/金额
____________
申请理由简述
____________
请上传家庭经济困难证明（如低保证、残疾证、医疗证明等）
【选择文件】(5MB以内)
请上传本人学生证照片页
【选择文件】(5MB以内)
班主任/辅导员姓名
____________
班主任/辅导员联系电话
____________
在校期间有无违纪记录
无
有
上一学年综合测评成绩排名范围
前10%
10%-30%
30%-50%
50%以后
本人银行卡号（用于接收助学金）
____________
开户行名称
____________
申请人签名（承诺所填信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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