困难申请收集表

欢迎填写困难申请收集表,请根据您的实际情况如实填写,以便我们为您提供合适的支持与帮助。
申请人姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您目前的婚姻状况是?
未婚
已婚
离异
丧偶
您目前的就业状况是?
在职
失业
退休
学生
务农
其他
您的家庭成员人数(包括您自己)
    ____________
家庭主要经济来源
    ____________
您或您的家庭目前面临的主要困难有哪些?(可多选)
经济困难
住房困难
医疗负担重
子女教育费用高
赡养老人负担重
失业或就业困难
重大疾病或伤残
自然灾害影响
其他
家庭人均月收入范围是?
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
请简要描述您申请困难支持的具体原因
    ____________
您是否已享受过其他社会救助或帮扶政策?
若已享受,请说明具体项目
    ____________
您希望获得哪方面的支持?
经济援助
就业帮扶
医疗救助
教育资助
住房保障
其他
您期望的支持方式或具体帮助内容
    ____________
您是否愿意接受后续的核实与回访?
愿意
不愿意
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关困难证明材料(如低保证明、医疗诊断书、失业证明等)
【选择文件】(5MB以内)
请对本申请流程的清晰度进行评分(1-5分,1分最低,5分最高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
其他需要补充说明的情况
    ____________

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