孤儿信息登记表

欢迎填写孤儿信息登记表,本表旨在全面、准确地收集儿童的基本情况、生活现状及发展需求,以便为其提供更有针对性的关怀与支持服务。请根据实际情况填写。
儿童姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
身份证号码
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
目前生活状况
儿童福利院
寄养家庭
社会散居
其他
目前居住地详细地址
    ____________
健康状况
健康
有慢性疾病
有残疾
其他
具体疾病或残疾情况说明
    ____________
受教育情况
学龄前
小学在读
初中在读
高中/中专在读
已辍学
其他
就读学校名称及年级
    ____________
学习成绩总体评价(1-5分,1分为最差,5分为最好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
兴趣爱好(可多选)
阅读
绘画
音乐
体育
手工
棋类
其他
监护人姓名
    ____________
监护人与儿童关系
祖父母/外祖父母
其他亲属
福利机构工作人员
其他
监护人联系电话
    ____________
主要经济来源
政府补贴
亲属资助
社会捐助
其他
月平均生活费用
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
目前最需要哪方面的支持?(可多选)
基本生活保障
医疗健康
教育资助
心理辅导
技能培训
社会融入活动
其他
儿童的性格特点简述
    ____________
儿童目前面临的主要困难或问题
    ____________
对未来的愿望或理想
    ____________
是否愿意接受志愿者定期探访或结对帮扶?
愿意
不愿意
视情况而定
请上传儿童近期照片(用于建立档案)
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明文件(如身份证、户口本、残疾证等)
【选择文件】(5MB以内)
填表人姓名(如非本人)
    ____________
填表人联系电话
    ____________
填表日期
日期    ____________

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