减免申请收集表
您好！为准确评估您的减免申请，请如实填写以下信息。我们将根据您提供的情况进行审核。
申请人姓名
____________
申请类型
费用减免
滞纳金减免
服务费减免
其他
申请日期
日期 ____________
申请事由（如：订单号、合同编号等）
____________
需要减免的具体费用项目名称
____________
涉及金额（元）
____________
费用产生日期
日期 ____________
申请减免的原因
经济困难
服务质量问题
不可抗力因素
政策优惠
其他
请详细说明申请减免的具体原因（如因经济困难，请简述家庭收入情况）
____________
请上传相关证明文件（如困难证明、医疗证明、问题截图等）
【选择文件】(5MB以内)
是否首次申请减免？
是
否
联系电话
____________
电子邮箱
____________
通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
希望的处理方式
全额减免
部分减免
分期支付
其他协商方案
您期望的减免金额或比例（如：减免500元，或减免50%）
____________
您通过何种渠道了解到可以申请减免？
官方网站
客服告知
朋友推荐
公告通知
其他
您希望最晚何时得到答复？
日期 ____________
是否有其他需要补充说明的情况？
____________
您是否愿意配合我们进行必要的核实？
愿意
需要考虑
不愿意
推荐人/经办人（如有）
____________
信息填写确认
本人已确认所填信息真实有效
代他人填写，已核实信息
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