补助领取收集表
您好！为准确收集您的补助申请信息，请根据个人情况如实填写以下内容。所有信息将严格保密，仅用于补助资格审核与发放。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
当前就业状况
在职
失业/待业
退休
学生
务农
其他
工作单位或就读学校名称（如适用）
____________
申请补助类型
生活困难补助
医疗救助补助
教育助学补助
就业创业补助
住房保障补助
其他
请简要描述申请补助的具体原因
____________
家庭人口总数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要经济来源
工资收入
务农收入
经营收入
养老金/退休金
低保/救助金
其他
家庭人均月收入范围（元）
1000元以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
是否持有低保证/特困证等
是
否
是否拥有自有住房
是（自有产权）
是（租赁）
否
是否患有重大疾病或残疾
是，有重大疾病
是，有残疾
否
如选“是”，请说明疾病或残疾类型
____________
是否单亲家庭
是
否
是否有家庭成员正在接受高等教育
是
否
如选“是”，请填写就读学校及年级
____________
本次是否为首次申请此类补助
是
否
如非首次，请说明之前申请及领取情况
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料（如低保证、病历、学生证、收入证明等）
【选择文件】(5MB以内)
收款银行名称
____________
收款银行卡号
____________
开户人姓名（需与申请人姓名一致）
____________
申请人电子签名（确认所填信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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