开除学籍备案表
本表用于记录开除学籍的相关情况，请根据实际情况如实填写。
学生姓名
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学号
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
所在院系
文学院
理学院
工学院
商学院
医学院
艺术学院
法学院
其他
专业班级
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入学日期
日期 ____________
开除学籍决定日期
日期 ____________
开除学籍主要依据
严重违反校纪校规
考试严重作弊
学术不端行为
触犯国家法律
其他
具体违纪事实描述
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相关证据材料（简述）
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处分决定作出前，是否已听取学生或其代理人的陈述和申辩？
是
否
陈述和申辩意见摘要
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处分决定是否已书面送达学生本人？
是
否
书面送达日期
日期 ____________
学生本人是否签收？
是
否
拒绝签收
如未签收，送达情况说明
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学生是否在规定期限内提出申诉？
是
否
申诉处理结果摘要
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学籍处理状态
已注销
待注销
其他
档案材料转递去向
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备案部门
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经办人
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备案日期
日期 ____________
备注
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