缴费凭证备案表
请根据实际情况填写本备案表，以便准确记录和核对缴费信息。
缴费单位/个人名称
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缴费主体类型
企业单位
事业单位
社会团体
个体工商户
个人
统一社会信用代码/身份证号码
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联系人姓名
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联系人电话
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联系人电子邮箱
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缴费项目名称
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缴费性质
行政事业性收费
经营服务性收费
会费
捐赠
其他
缴费标准/单价
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缴费数量/计量单位
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本次应缴总金额（元）
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缴费金额大写
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缴费日期
日期 ____________
缴费方式
银行转账
网上支付
现金
支票
POS机刷卡
其他
付款方账号/卡号
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收款方账户名称
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收款方银行账号
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收款方开户行
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交易流水号/凭证号
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请上传缴费凭证（如银行回单、电子发票等）
【选择文件】(5MB以内)
凭证开具单位
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凭证开具日期
日期 ____________
本次缴费对应的业务/合同编号（如有）
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本次缴费所属期间（例如：2023年1月-2023年12月）
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备注（可填写其他需要说明的情况）
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填报人姓名
____________
填报日期
日期 ____________
信息是否已核对无误
是
否
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