家庭学习环境
有独立安静的书房
有独立但环境一般的学习空间
在公共区域学习，环境安静
学习空间较嘈杂
无固定学习空间
学生在家完成作业的情况
能主动、独立完成
需家长督促才能完成
需家长辅导才能完成
经常拖延或无法完成
学生在家作息规律性（1-5分，1分表示不规律，5分表示非常规律）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
学生在家是否主动承担家务
经常主动承担
偶尔在要求下承担
很少承担
从不承担
学生在家使用电子设备（手机、电脑、平板）的主要用途
学习与查阅资料
休闲娱乐（游戏、视频）
社交沟通
多种用途兼有
家长对孩子使用电子设备的管控方式
严格限制时间和内容
规定时间，内容相对自由
基本不限制，靠孩子自觉
难以管控
亲子日常沟通频率
每天都有深入交流
每天有简单交流
每周几次
很少交流
基本不交流
家长目前最关心孩子哪些方面的发展？（可多选）
学习成绩
品德与行为习惯
心理健康与情绪
身体素质与健康
兴趣爱好与特长
社交能力
其他
家长希望学校在哪些方面提供更多支持或沟通？（可多选）
学业辅导方法
学生行为与纪律
心理健康指导
升学与生涯规划
家校活动组织
其他
家长对本次家访的配合意愿
非常愿意，积极配合
愿意配合
一般，例行公事
不太愿意