就读年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
家访开始时间
时 ____________
分 ____________
家访结束时间
时 ____________
分 ____________
学生在家学习环境
有独立安静的学习空间
有学习空间但不独立
学习空间较嘈杂
无固定学习空间
学生在家学习自觉性如何？（1-5分，1为最低，5为最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
学生在家主要娱乐活动
阅读
体育运动
看电视/电影
玩电子游戏
使用手机/平板
其他
平均每天使用电子产品（非学习用途）时长
少于30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
家长平均每天陪伴孩子学习/交流的时间
少于30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
家长主要的教育方式（可多选）
说理沟通
鼓励表扬
严格要求
以身作则
偶尔打骂
放任不管
家访教师观察到的其他情况（如家庭氛围、亲子关系等）
家长对本次家访的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）