与学生的关系
父亲
母亲
祖父/外祖父
祖母/外祖母
其他监护人
您方便的家访时间段（请选择一个大致范围）
时 ____________
分 ____________
您希望在家访中重点沟通哪些方面？
学生在校学习情况
学生行为习惯与品德
学生心理健康与情绪
家庭教育方法交流
亲子关系沟通
其他建议或需求
您是否有其他需要提前告知老师或学校的特殊情况？（如家庭成员健康状况、家庭环境等）
您对家访的隐私保护要求程度如何？
常规即可，无特殊要求
希望沟通内容严格保密
仅限班主任知晓
您希望通过家访，最希望解决或了解的一个具体问题是什么？
您对当前家校沟通的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
家访后，您希望以何种形式收到反馈或后续跟进？
电话回访
微信/短信通知
家长会时统一说明
不需要特别反馈
您是否愿意在保障隐私的前提下，参与后续的家校共育活动？
愿意分享家庭教育经验
愿意作为家长志愿者
愿意参加家长沙龙/讲座
暂时不考虑