尊敬的受访者，您好！本表旨在记录本次家访的基本情况与核心信息，以便为您提供更精准的服务与支持。请根据实际情况填写，感谢您的配合。
本次家访的主要目的
日常关怀
健康随访
政策传达
需求调研
问题协调
其他
受访家庭当前主要成员构成
独居
夫妻二人
与子女同住
与父母同住
三代同堂
其他
受访者目前的身体健康状况
良好
一般，有慢性病需长期服药
较差，需定期就医
行动不便
其他
受访者的精神状态
积极乐观
平稳正常
偶有焦虑/低落
情绪波动较大
其他
家中主要生活设施状况（可多选）
水电燃气正常
厨卫设施完好
采光通风良好
家具家电齐全
部分设施老化/损坏
存在其他不便
家庭主要经济来源
工资收入
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴/救助
其他
受访者日常生活自理能力
完全自理
大部分自理，需少量协助
需要较多协助
完全依赖他人照顾
目前获得的社会支持与服务（可多选）
社区定期探访
家庭医生签约
居家养老服务
残疾人补贴/服务
志愿者帮扶
暂未获得
受访者及家人对本次家访的态度
非常欢迎，积极配合
态度平和，愿意沟通
有所保留，沟通一般
比较抵触