住户信息统计收集表

为更好地了解社区住户情况,以便提供更精准的服务,请您协助填写此信息统计表。所有信息将严格保密,仅用于社区管理与服务优化。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
与户主关系
户主本人
配偶
子女
父母
其他亲属
租客
其他
身份证号码
    ____________
手机号码
    ____________
现居住地址(精确到门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
户籍所在地
本市户籍
本省外市户籍
外省户籍
港澳台
外籍
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士
博士
职业类型
机关/事业单位
企业员工
个体工商户
自由职业
学生
退休
待业/无业
其他
您在本社区的居住时长
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
住房性质
自有产权
租赁
单位宿舍
亲友借住
其他
家庭常住人口数量(含本人)
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭常住人口中包含的成员类型(可多选)
0-6岁儿童
7-18岁青少年
19-59岁成年人
60岁及以上老年人
残疾人
家庭年收入大致范围
10万元以下
10-20万元
20-30万元
30-50万元
50万元以上
不便透露
主要出行方式
步行/自行车
电动自行车/摩托车
私家车
公共交通(公交/地铁)
网约车/出租车
其他
您是否拥有私家车
您最常使用的社区公共设施或服务是?(可多选)
健身器材/步道
儿童游乐场
社区活动中心
图书室/阅览室
快递柜/驿站
社区诊所/药店
生鲜超市
其他
您对社区整体环境卫生的满意度(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区治安管理状况的满意度(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望社区未来优先增加或改善哪些方面?(可多选)
停车管理
垃圾分类与清运
绿化与景观
公共活动空间
老年/儿童服务
社区安全监控
便民商业配套
文化活动组织
其他
您是否愿意参与社区志愿者活动?
非常愿意
视活动内容而定
暂时没时间
不愿意
您的特长或可以为社区提供的资源(如医疗、教育、维修、文艺等,若无请填“无”)
    ____________
您对社区建设或管理的其他意见与建议
    ____________
您是否愿意接收社区活动通知(短信/微信)?
接收通知的微信号或备用联系电话(选填)
    ____________

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