居民出生日期登记表

您好!本表用于收集居民出生日期信息,以完善社区人口档案。请根据实际情况填写,感谢您的配合。
居民姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
出生地类型
本市
本省其他市
外省
境外
具体出生地点(如:XX医院)
    ____________
登记人身份
本人
父母
配偶
其他监护人
其他亲属
登记人姓名
    ____________
登记人联系电话
    ____________
与居民关系
本人
父亲
母亲
配偶
子女
其他亲属
居民身份证号码
    ____________
户口所在地是否与现住址一致
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
民族
汉族
壮族
回族
满族
维吾尔族
苗族
彝族
土家族
藏族
蒙古族
其他民族
工作单位或学校
    ____________
职业类别
国家机关/党群组织/企事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
社会生产服务和生活服务人员
农、林、牧、渔业生产及辅助人员
生产制造及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
无业
学生
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
紧急联系人与您的关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲友
是否持有《出生医学证明》
遗失
请上传《出生医学证明》或相关身份证明文件
【选择文件】(5MB以内)
本次信息登记日期
日期    ____________
登记人签名(请填写姓名)
    ____________
请在此处签名确认信息真实性
请在此处签名
信息获取渠道
社区通知
亲友告知
线上平台
其他
请对本登记流程的便利性进行评分(1-5分,5分为非常便利)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★

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