居民联系电话收集表

为方便社区服务与紧急联系,请您填写以下信息。我们承诺对您的个人信息严格保密。
您的姓名
    ____________
与户主关系
户主本人
配偶
子女
父母
其他亲属
租客
其他
您的手机号码(主要联系方式)
    ____________
该手机号码是否为您本人使用
是,本人使用
否,为家人/亲友使用
备用联系电话(选填)
    ____________
您更倾向于通过哪种方式接收社区通知
短信
电话
微信/微信群
社区公告栏
均可
您是否愿意在紧急情况下(如自然灾害、公共安全事件)接听社区通知电话
愿意
不愿意
视情况而定
您目前居住的房屋性质
自有产权
租赁
单位宿舍
其他
您的详细居住地址(请精确到门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
在此地址预计居住时长
长期居住(3年以上)
中期居住(1-3年)
短期居住(1年以内)
不确定
家庭常住人口数量(含您本人)
1人
2人
3人
4人
5人及以上
您家中是否有以下需要特别关注的人员(可多选)
70岁及以上老人
14岁及以下儿童
孕妇
残障人士
重大疾病患者
您是否已加入本社区/楼栋的居民微信群
是,已加入
否,未加入
不知道有相关群组
您的微信昵称(选填,便于管理员核实)
    ____________
您希望社区提供哪些类型的电话服务或通知(可多选)
停水停电等民生公告
社区活动通知
政策宣传(如医保、养老)
安全隐患提醒
邻里互助信息
其他
其他希望社区了解的情况或联系方式补充(选填)
    ____________
本次信息收集的用途,您是否已清楚了解
完全清楚
基本清楚
不太清楚
您对社区目前的信息沟通方式满意度如何?(1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
信息填写日期
日期    ____________

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