居民婚姻状况登记表
为准确掌握居民婚姻状况，便于提供相关社会服务，请您如实填写以下信息。本表信息将严格保密。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
公民身份号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
当前婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
当前婚姻登记日期
日期 ____________
配偶姓名
____________
配偶性别
男
女
配偶出生日期
日期 ____________
配偶公民身份号码
____________
配偶联系电话
____________
本次婚姻是否为初婚
是
否
如非初婚，请选择上一段婚姻的结束原因
离异
丧偶
不适用
上一段婚姻结束日期
日期 ____________
子女数量（包括亲生、继子女、养子女等）
____________
子女与您的关系
亲生子女
继子女
养子女
无子女
您是否已办理《生育服务证》或相关证明
是
否
不适用
家庭主要收入来源
工资性收入
经营净收入
财产净收入
转移净收入
您的工作单位/职业
____________
配偶的工作单位/职业
____________
家庭住房情况
自有住房
租赁住房
借住
其他
您是否了解本社区提供的家庭/婚姻咨询服务
了解并使用过
了解但未使用
不了解
您是否需要社区提供婚姻家庭关系方面的支持或服务
需要
暂时不需要
不确定
如需要，请简述您希望获得哪方面的支持
____________
请上传本人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传配偶身份证正反面扫描件（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
请上传结婚证扫描件（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息均真实、准确、完整。
请在此处签名
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