居民社保参保信息收集表
为准确办理您的社保参保手续，请根据实际情况填写以下信息。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
当前参保状态
从未参保
已中断参保
正在参保
本次希望参保的社保类型
城乡居民基本养老保险
城乡居民基本医疗保险
参保缴费档次（养老保险）
每年200元
每年300元
每年500元
每年1000元
每年2000元
暂不选择
是否属于特殊参保群体
是（低保对象、特困人员、重度残疾人等）
否
特殊群体类型（如选择“是”请填写）
____________
银行卡号（用于社保缴费/待遇发放）
____________
开户银行
____________
银行卡户主姓名
____________
与参保人关系
本人
配偶
父母
子女
其他
工作单位/就读学校（如适用）
____________
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
配偶姓名（如已婚）
____________
配偶身份证号码（如已婚）
____________
是否享受其他社会保障待遇
是（如：企业职工社保、商业保险等）
否
其他保障待遇说明
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传特殊群体证明材料（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息真实有效，并同意用于办理社保参保业务。
请在此处签名
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