家庭住址登记表

您好!为完善社区信息,请填写此份家庭住址登记表。所有信息仅用于社区服务与管理,我们将对您的信息严格保密。
户主姓名
    ____________
与户主关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
非亲属
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
详细居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
房屋性质
自有产权
租赁
借住
单位宿舍
其他
居住状态
常住
临时居住
空置
入住本地址日期
日期    ____________
户籍是否在本地址
家庭人数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭常住成员年龄段分布(可多选)
0-6岁(学龄前)
7-17岁(中小学)
18-35岁(青年)
36-59岁(中年)
60岁及以上(老年)
是否有车辆
是,有私家车
主要出行方式
步行/自行车
公共交通(公交/地铁)
私家车
网约车/出租车
其他
是否饲养宠物
如饲养宠物,请注明宠物种类
    ____________
是否愿意接收社区通知
愿意,请通过短信/微信通知
愿意,请电话通知
暂不需要,谢谢
您最关注的社区服务类型是?
环境卫生
治安管理
文化活动
养老服务
儿童托管
便民维修
其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
其他
您对社区建设有何意见或建议?
    ____________
请上传户主身份证件(可选)
【选择文件】(5MB以内)
请上传房屋产权或租赁合同证明(可选)
【选择文件】(5MB以内)

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