残疾人信息登记表

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姓名
    ____________
性别
其他
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
残疾类别
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
残疾等级
一级
二级
三级
四级
未评定
残疾人证号码
    ____________
残疾证签发日期
日期    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
受教育程度
文盲或半文盲
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
就业状况
在业
未就业
退休
在校学生
无劳动能力
主要生活来源
个人劳动收入
家庭供养
社会救济
养老保险金
其他
目前需要的康复服务(可多选)
医疗康复
康复训练
辅助器具适配
心理支持
职业康复
社会融入
目前不需要
主要照护者(可多选)
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
护工/保姆
独居
是否享受最低生活保障
是否享受残疾人两项补贴
是,享受困难残疾人生活补贴
是,享受重度残疾人护理补贴
是,两项均享受
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您希望我们主要通过哪种方式与您联系?
电话
短信
微信/QQ
上门走访
邮件
您希望参与哪些社区活动?(可多选)
文体娱乐
技能培训
健康讲座
志愿服务
联谊交流
暂无兴趣
您目前面临的主要困难或需求是?(可简述)
    ____________
请上传残疾人证照片(正面)
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证照片(正面)
【选择文件】(5MB以内)

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